Lithiase urinaire (calcul) : diagnostic, signes cliniques, complication, traitements

La lithiase urinaire désigne les cailloux se formant dans l’appareil urinaire. Si certains peuvent rester symptomatiques, d’autres créent des douleurs aigües et peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Avec le Dr. Muhieddine Khodari, urologue, andrologue

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Sommaire

  1. 1.Appareil urinaire, rappel anatomique
  2. 2.Qu’est-ce qu’un calcul urinaire, comment se forme-t-il ?
  3. 3.Quelles sont les causes de ces calculs ?
  4. 4.Quels sont les signes cliniques ?
  5. 5.Comment le diagnostic est-il fait ?
  6. 6.Quelles peuvent être les complications ?
  7. 7.Quels sont les traitements médicaux de la lithiase ?
  8. 8. Quels sont les traitements chirurgicaux de la lithiase ?
  9. 9.Peut-on prévenir les calculs, et comment ?

La lithiase urinaire désigne les calculs urinaires, une affection commune puisqu’une personne sur 10 est touchée en France. Lorsqu’ils sont localisés dans le rein, les calculs sont généralement asymptomatiques, ils ne provoquent pas de douleur.

1. Appareil urinaire, rappel anatomique

La vessie est le réservoir dans lequel l’urine provenant des reins est stockée avant d’être évacuée lors de la miction. Le col de la vessie s’ouvre lors de la miction, ce qui permet le bon écoulement des urines. L’urètre est le canal par lequel les urines sont expulsées de la vessie.

2. Qu’est-ce qu’un calcul urinaire, comment se forme-t-il ?

Les calculs urinaires sont des particules solides dans l’appareil urinaire. Les calculs peuvent avoir des tailles variables et atteindre jusqu’à plusieurs centimètres. Selon leur dimension, ils sont traités différemment. Les calculs se composent de minéraux présents dans l’urine qui forment des cristaux. Parfois, les cristaux deviennent des calculs. Environ 85 % des calculs sont composés de calcium, les autres étant composés de différentes substances, telles que l’acide urique, la cystine ou la struvite. Si la plupart des calculs s’éliminent en urinant, certains nécessitent un traitement, voire une intervention.

La nature des substances qui composent les calculs urinaires est variée. On distingue notamment :

  • les calculs d’urate (acide urique, un produit de la dégradation des protéines par le corps) qui représentent 10 % des cas d’urolithiase ;
  • les calculs oxalocalciques (70 % des cas) ;
  • les calculs phosphocalciques (10 à 20 % des cas) ;
  • les calculs cystiniques (1 à 2 % des cas chez les adultes, 10 % des cas chez les enfants), dus à une anomalie génétique ;
  • les calculs phospho-ammoniaco-magnésiens (dits de struvite) (moins de 2 % des cas et essentiellement chez les femmes) ;
  • les calculs de struvite, un mélange de magnésium, d’ammonium et de phosphate, sont également appelés calculs infectieux, car ils ne se forment qu’en cas d’infection urinaire.

3. Quelles sont les causes de ces calculs ?

Les calculs peuvent se former parce que l’urine se sature en sels ou parce que l’urine manque des agents qui inhibent normalement la formation de calculs : le citrate est l’un de ces inhibiteurs, qui, dans les conditions normales, se lie au calcium, lui-même souvent impliqué dans la formation des calculs.

Des personnes souffrant d’hyperparathyroïdie (une maladie endocrinienne touchant les glandes parathyroïde), de déshydratation ou encore d’acidose tubulaire rénale (les tubules rénaux ne fonctionnent pas correctement, induisant des niveaux très élevés d’acides dans le sang) ont plus de risques d’avoir des formations de calculs.

Des régimes alimentaires très riches en protéines animales ou en vitamine C, ou sans assez de calcium favorisent les calculs.

Les personnes ayant des antécédents familiaux de formation de calculs sont plus susceptibles de présenter des calculs de calcium et d’en souffrir plus souvent.

Les personnes ayant subi une chirurgie bariatrique peuvent avoir également des risques accrus de formation de calculs.

Plus rarement :

  • Le principal médicament responsable de lithiases est la sulfadiazine. L’acétazolamide (calcium), les uricosuriques (acide urique) et la vitamine C (oxalates) peuvent également jouer un rôle dans la lithogenèse.
  • Certaines anomalies morphologiques de l’appareil urinaire entraînent une stase des urines qui favorise la formation de calculs : rein en fer à cheval, hydronéphrose congénitale par sténose de la jonction pyélo-urétérale, diverticules caliciels et surtout ectasies tubulaires précalicielles ou maladie de Cacchi-Ricci. Une anomalie métabolique associée, telle qu’une hypercalciurie, doit toujours être recherchée et traitée.

4. Quels sont les signes cliniques ?

Des personnes présentant une douleur dans le dos et à l’aine, ou une douleur dans la région génitale sans cause évidente, peuvent souffrir d’une lithiase urinaire.

Il peut parfois y avoir présence de sang dans les urines.

5. Comment le diagnostic est-il fait ?

La lithiase urinaire peut être asymptomatique et découverte fortuitement sur des examens radiologiques (échographie, scanner) demandés pour une autre cause.

Parfois, les symptômes et les résultats de l’examen clinique sont si caractéristiques qu’il n’est pas nécessaire de réaliser d’autres examens, en particulier chez les personnes ayant des antécédents de calculs dans les voies urinaires.

Toutefois, la majorité des personnes souffrent tellement et présentent des symptômes et des résultats qui rendent d’autres causes de la douleur si probables que des examens s’avèrent nécessaires pour exclure ces autres causes.

Les médecins doivent différencier les calculs d’autres causes possibles de douleur abdominale sévère, notamment : une péritonite, une maladie de la vésicule biliaire aiguë, une occlusion intestinale, une pancréatite ou encore un anévrisme disséquant de l’aorte.

Une tomodensitométrie est généralement la meilleure technique diagnostique. La TDM peut localiser un calcul et également indiquer à quel point le calcul obstrue les voies urinaires.

L’échographie constitue une alternative à la TDM et n’expose pas les personnes aux radiations. Toutefois, l’échographie, comparée à la TDM, ne peut souvent pas détecter les petits calculs, le site exact de l’obstruction des voies urinaires ainsi que d’autres troubles graves pouvant être à l’origine des symptômes.

6. Quelles peuvent être les complications ?

En revanche, lorsqu’il descend du rein et s’engage dans l’uretère, il devient douloureux pour la personne. Voire même très douloureux s’il reste bloqué dans l’uretère ou le bassinet : il empêche partiellement ou totalement l’écoulement naturel des urines, ce qui provoque une augmentation de la pression dans les cavités rénales. C’est la colique néphrétique, une lithiase urinaire compliquée. Certains facteurs favorisent la survenue d’une colique néphrétique: voyage de longue durée, immobilisation, chaleur, boissons insuffisantes…

S’ils ne sont pas pris en charge médicalement, les calculs rénaux peuvent provoquer une infection du rein, voire une insuffisance rénale ou une septicémie.

7. Quels sont les traitements médicaux de la lithiase ?

Lors de la crise de colique néphrétique, des anti-inflammatoires comme le ketoprofene, du paracétamol et dans les cas les plus douloureux de la morphine sont prescrits.

Dans certains cas, après une crise de colique néphrétique et pour accélérer l’évacuation des calculs, le spécialiste peut prescrire de la Tamsulosine, un médicament habituellement utilisé pour le traitement des troubles urinaires liés à l’adénome de la prostate.

D’autre part, lorsqu’il s’agit de calculs d’acide urique, il est possible de les dissoudre grâce à leur propriété d’être solubles en milieu alcalin : il faut alcaliniser les urines en buvant de l’eau de Vichy ou en prenant un médicament à base d’acide citrique. Cependant cette alcalinisation agit lentement et il faut souvent plusieurs semaines pour dissoudre complètement un calcul. Malheureusement, cela ne marche pas dans 100 % des cas.

8.Quels sont les traitements chirurgicaux de la lithiase ?

Trois techniques sont utilisées :

La lithotritie extracorporelle par ondes de choc est utilisée pour fragmenter un calcul dont le diamètre est inférieur ou égal à 1 centimètre. Dans cette procédure, les ondes de choc dirigées vers l’organisme par un générateur d’ondes sonores fragmentent le calcul, dont les fragments sont ensuite éliminés dans l’urine. Parfois, le calcul est extrait avec des pinces préhensiles à l’aide d’un endoscope (tube à fibres optiques) par une petite incision cutanée. Un laser est parfois employé pour fragmenter le calcul. Lorsqu’un laser est utilisé, l’intervention est appelée lithotritie par laser holmium.

L’urétéroscopie (souple ou rigide, avec ou sans utilisation d’un laser), c’est un petit télescope de visualisation, qui est inséré dans l’urètre, à travers la vessie et jusqu’à l’uretère pour retirer de petits calculs dans la partie inférieure de l’uretère. Dans certains cas, l’urétéroscope peut être également couplé à un dispositif destiné à réduire les calculs qui peuvent être alors extraits à l’aide de l’urétéroscope ou éliminés dans l’urine (méthode appelée lithotritie intracorporelle). Plus fréquemment, la lithotritie par laser holmium est employée. Dans cette procédure, un laser est utilisé pour fragmenter le calcul.

La néphrolithotomie percutanée est requise pour retirer certains calculs de plus grande taille. Dans la néphrolithotomie percutanée, les médecins pratiquent une petite incision dans le dos des personnes puis ils insèrent un tube de visualisation télescopique (appelé néphroscope, un genre d’endoscope) dans le rein. Ensuite, les médecins insèrent une sonde à travers le néphroscope pour réduire le calcul en plus petits fragments puis les éliminer (néphrolithotritie).

Selon la Haute Autorité de Santé, les traitements les plus efficaces selon les situations sont les suivants :

Lorsqu’il s’agit de calculs urétéraux :

– Pour les calculs situés dans la partie distale de l’uretère, l’URS offre un meilleur résultat que la LEC.

– Pour les calculs de plus de 10 mm situés dans la partie proximale de l’uretère, l’URS offre un meilleur résultat que la LEC.

– Pour les calculs de moins de 10 mm situés dans la partie proximale de l’uretère, la LEC offre un meilleur résultat que l’URS.

Lorsqu’il s’agit de calculs rénaux :

– Comparée aux autres techniques, l’alternative la plus efficace est la NLPC pour les calculs de grande taille (> 20 mm).

– Comparée à la LEC, l’URS est l’alternative de traitement la plus efficace, en particulier pour les calculs mesurant entre 10 et 20 mm.

9. Peut-on prévenir les calculs, et comment ?

Après avoir traité le calcul, il faut impérativement l’adresser au laboratoire pour en faire l’analyse morpho-constitutionnelle et réaliser une exploration métabolique sanguine et urinaire. L’objectif est de prendre alors en charge la lithiase urinaire de façon adaptée afin d’éviter la récidive du calcul.

La lithiase urinaire est une maladie récidivante : chez la moitié des personnes qui ont connu une crise de colique néphrétique, une deuxième crise est observée dans les cinq années suivantes. Cette tendance aux rechutes justifie la mise en place de mesures destinées à les prévenir.

Dans tous les types de calculs, les mesures de régime sont la base des traitements préventifs des calculs rénaux.

Les principaux éléments recommandés sont :

L’augmentation des apports en eau : le plus important est de boire en quantité suffisante (environ 2 litres par jour) afin de diluer les urines et diminuer le risque de former des calculs. Vous buvez suffisamment si vous urinez 2 litres par jour. En revanche, il est conseillé de boire du thé, des boissons sucrées ou salées, du lait et de l’alcool en quantité limitée.

La diminution de consommation de certains aliments : les excès de calcium, sel, sucre, protéines animales, oxalate et acide urique favorisent la formation des calculs.

Cette prévention est dans la mesure du possible adaptée selon le type de calcul en cause. L’analyse des calculs ou de leurs fragments est donc souhaitable, au moins lors d’un premier épisode.

Merci au Dr. Muhieddine Khodari, urologue, andrologue au Centre Luxembourg à Paris

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